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何海波律师 何海波,男, 湖南溥天律师事务所专职律师,现年41岁,法学、经济管理双本科学历,资深公司法律顾问、金融、民商合同、建筑房地产、刑事辩护领域专业律师,民革党员,雁峰区政协委员;执业18年来,承办了一系列具有广泛社会... 详细>>

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如何防范诈骗新农合医保金犯罪-法律论文

新型农村合作医疗制度是我国特有的互助共济的一种医疗保障制度,在保障广大农民朋友获得基本医疗卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要作用。但是,有人却打起了诈骗新农合医保金的主意。近日,湖南省益阳市安化县发生了以骗取农民医保卡,购买虚假医疗票证,虚构农户在外治病等手段诈骗新型农村合作医疗保险金案件,5名犯罪嫌疑人(已被批准逮捕)先后在该县新型农村合作医疗管理办公室报销医药费971964元,诈骗医保金198900元,涉案金额巨大,亟待引起相关部门的重视。

■诈骗新农合医保金犯罪案件的主要特点

据统计,2009年9月以来,益阳市检察机关共受理诈骗新农合医保金犯罪案件3件8人,其中批捕2件6人,起诉2件3人(侦查阶段1件5人),已判决2件3人。经调查分析,目前全市诈骗新农合医保金犯罪案件主要呈现以下五个特点:

1.涉案人员以农民为主,文化程度不高。涉案人员大多是没有固定职业的农村青年,年龄最大为35岁,最小的为24岁。文化程度方面,除1人为大专文化外,其余都是高中及以下文化。

2.以小利为诱饵,骗取农民医保证件。涉案人员对医保农民以1000元小利为诱饵,通过诉苦等手段取得信任、同情后,骗得农户医保证件。据调查,全市共有30余位农户向涉案人员提供了医保证件,其中有20余位农民从涉案人员手中获得了1000余元的好处费。

3.采取结伙作案,分工较为明确。涉案人员一般是说服自己亲戚、朋友与其一起参与诈骗犯罪。有的负责到各地骗取农民医保证件,有的负责联系制假窝点、传真农户医疗信息、汇款等。

4.诈骗提供的票证,以省外医院虚假医疗票证为主。据调查,票据提供地和虚假病例就诊医院均为广东沿海一带。在骗取农户的医保证件后,把证件信息发送到广东某制假窝点,制假窝点按照证件上的信息伪造虚假材料,犯罪嫌疑人通过银行汇款以1000元至2000元不等的价格购买上万元的虚假医疗票证。伪造的就诊医院主要集中在广东深圳、中山、汕头等地。

5.医保骗领手续一般是涉案人员自己或通过第三人办理。据调查,在购买到虚假的医疗票证以后,除有1位参保农民亲自领取医保金外,其余医保骗领手续都不是由该参保农民本人来办理,而是由涉案人员自己或通过第三人代为办理。

6.虚构住院病人,骗取医保金。将根本没有在医院住院的已参加农村合作医疗保险的健康人虚构为住院提供一套完整的住院手续,然后到新型农村合作医疗管理办公室进行报销,骗取医疗保险金。

■引发诈骗新农合医保金犯罪案件的主要原因

1.参保农民法律意识不强,贪图小利。全市共有30余位农民向涉案人员提供了医保卡、户口本、身份证等资料。其中大部分农民是受蝇头小利的诱惑,少部分农民碍于亲戚朋友面子提供相关资料,个别人是在利益驱动下存在侥幸心理,与其一起参与实施诈骗犯罪。

2.工作人员鉴别能力不高,审核不严。涉案人员全部是利用假的疾病证明、费用清单及住院收费收据到新型农村合作医疗管理办公室报销费用。伪造使用的医疗收据票据的面值相对较大,一般为2万至3万元不等,最大的面值有40322元,但工作人员对医疗发票审核时并没有有效识别出票据的真假,也没有及时到村委(居委)社区核实病人住院情况的真实性。

3.内部管理松散没有按章办事,漏洞不少。对县(市)区外住院报销医疗费用的审核、报销程序不规范,缺乏针对省级大医院和省外医院的大额票据的审核鉴别制度。实际操作中,在县外医院就诊的参保患者往往不能亲自来办理医保手续,由代办人来办理。但是,制度明确规定:必须提供代办人的身份证(户口簿)。这些案件中,医疗保险费的申领手续由涉案人员自己或通过第三人办理,在只有代办人签字而没有提供相应有效身份证件的情况下,医保金照样可以被领走。

■预防诈骗新农合医保金犯罪案件的对策或建议

1.加大宣传,增强农民群众的法律意识。一是在村委(居委)社区、各级医院公示栏中张贴医保政策宣传图,设立警示牌。二是通过电视、网络等媒体进行警示教育,使广大农民认识到明知他人利用自己医保卡非法套取医保资金而提供帮助是共同犯罪。

2.强化业务培训,提高辨别真假医疗发票的能力。建议劳动和社会保障部门举办业务学习培训班,邀请财政部门专业财会人员对新型农村合作医疗管理办公室的工作人员讲解医疗票据真假辨别等方面的知识。如讲解报销审核时票据是否由财政部门统一监制;票据纸质手感以及表面的防伪标识、发票号码有无重复、票面有无机器压痕及打印针孔、打印字迹的鲜艳度、规则度以及是否易涂改;医疗机构公章的形状和清晰度;同一医疗机构票据的开票日期、住院日期、发票号码顺序之间是否存在逻辑错误等。

3.加强管理,完善新农合医保报销机制。一是完善医疗报销备案登记制度。对外出务工参保农民的就医情况可由当地政府、村委(居委)社区摸清底册,并到当地卫生部门备案。二是严格按照报销程序操作,实施责任追究。对省外就医报销费用的农户,需持有村委(居委)社区的医疗情况证明书连同报销资料一并审核。凡是工作人员没有按照规定或操作流程进行审核造成医保资金损失的,应当承担相应责任。三是建立全省或全国医疗票证网络查询平台,提升医疗票据真伪鉴别效率和准确性。

4.加大查处力度,严惩犯罪分子。新型农村合作医疗管理办公室的工作人员在核查每一笔新农合报销票据时,若发现有假票据,要立即报告公安等行政、司法机关,做到发现一起查处一起,严厉打击套取、骗取新农合保险资金的不法行为,保证广大参保农民救命钱的安全,保证新型农村合作医疗制度的有效运行。(作者单位:湖南省益阳市人民检察院)

刘斌

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